Diagrama de Ishikawa na manutenção: os 6M e exemplo

O diagrama de Ishikawa, também chamado de espinha de peixe ou diagrama de causa e efeito, organiza as possíveis causas de um problema em seis categorias, os 6M: método, máquina, material, mão de obra, medição e meio ambiente. Na manutenção, ele ajuda a equipe a levantar hipóteses para uma falha antes de decidir o que testar e o que corrigir.

O diagrama não prova causa. Ele amplia a visão da equipe para que a investigação não pare na primeira explicação que aparece na reunião, e deixa as hipóteses em uma forma que pode ser testada. É uma das ferramentas mais usadas na análise de causa raiz na manutenção.

O que é o diagrama de Ishikawa

A ferramenta foi criada por Kaoru Ishikawa, engenheiro japonês que a usou em programas de qualidade nos anos 1960. O desenho lembra o esqueleto de um peixe: o problema (o efeito) fica na cabeça, à direita, e as categorias de causa saem como espinhas da linha central. Em cada espinha, a equipe escreve as causas possíveis e, quando precisa, as subcausas. A ASQ (American Society for Quality) descreve o método e as variações de categorias usadas em manufatura e serviços.

Os 6M do diagrama de Ishikawa

Os 6M são as categorias clássicas para ambientes industriais. O que cada uma significa na manutenção:

Método

Como o trabalho é feito: procedimento de montagem, sequência de aperto, lista de tarefas da preventiva, periodicidade da inspeção, instrução de lubrificação. Uma causa de método aparece quando o procedimento está errado, incompleto ou não existe.

Máquina

O próprio equipamento e as ferramentas usadas na intervenção: desgaste, projeto inadequado para a carga, folga, vibração, ferramenta descalibrada, dispositivo de içamento improvisado.

Material

Peças, sobressalentes e insumos: rolamento de especificação diferente, lubrificante errado ou contaminado, junta de material incompatível com o fluido, peça recuperada fora de tolerância.

Mão de obra

Qualificação, experiência e condições de quem executa: técnico sem treinamento naquele equipamento, troca de turno sem passagem de informação, sobrecarga da equipe. A categoria examina a condição de trabalho, sem transformar uma pessoa em culpada.

Medição

Instrumentos e dados: sensor mal posicionado, termômetro sem calibração, critério de aceitação ambíguo, registro incompleto na ordem. Muitas falhas "sem causa" são, na verdade, falhas de medição.

Meio ambiente

Condições em volta do equipamento: temperatura, umidade, poeira, água de lavagem, vibração transmitida por equipamentos vizinhos, atmosfera corrosiva.

Algumas empresas usam 4M (método, máquina, material, mão de obra) em problemas mais simples, ou 8M, somando gestão e manutenção como categorias próprias. O número de categorias importa menos do que a disciplina de preencher cada uma com causas que possam ser verificadas.

Como fazer um diagrama de Ishikawa na manutenção

• Defina o efeito com precisão. "Motor esquenta" é vago. "Temperatura da carcaça do motor acima de 90 °C após duas horas de operação em carga nominal" permite que todos discutam o mesmo fenômeno.
• Reúna quem conhece o problema. Mecânico, eletricista, operador, lubrificador, planejador e, quando necessário, engenharia de confiabilidade. Uma análise feita só pela supervisão perde informação de campo.
• Levante as causas por categoria. Use o histórico de ordens e notas do equipamento para não depender só de memória. Escreva cada causa como condição observável, por exemplo "graxa aplicada acima da quantidade especificada" em vez de "lubrificação ruim".
• Descarte o que os fatos já excluem. Se a falha ocorre com qualquer operador, a hipótese de erro individual perde força.
• Priorize as hipóteses para teste. Considere plausibilidade física, facilidade de verificar e risco. Comece pelos testes baratos e decisivos.
• Teste e registre o resultado. Cada hipótese termina confirmada, descartada ou pendente, com a evidência que sustenta a conclusão.

Exemplo de Ishikawa 6M para uma falha de manutenção

O exemplo abaixo é ilustrativo e mostra como transformar cada espinha em hipótese testável. Efeito: superaquecimento recorrente do rolamento do lado acoplado de um motor elétrico de ventilador.

Com a tabela, a equipe sai da reunião com uma lista de verificações, e não com uma conclusão. Se a graxa retirada estiver escura e com excesso, e a vedação estiver íntegra, a hipótese de método ganha força e o próximo passo é revisar o plano de lubrificação.

Do diagrama à causa confirmada

O erro mais comum é tratar o diagrama pronto como resultado da análise. A reunião produz hipóteses; a confirmação vem de teste, medição ou inspeção. Algumas regras ajudam:

• Uma causa só é aceita quando explica o efeito observado, inclusive quando e onde ele acontece.
• Evite corrigir tudo ao mesmo tempo. Se quatro mudanças forem feitas juntas, não será possível saber qual resolveu, e o aprendizado não vale para outros equipamentos.
• Quando uma hipótese se confirma, use os 5 porquês para descer até a causa de sistema: por que a quantidade de graxa estava errada? Porque o plano não especificava, ou porque a especificação não chegava ao técnico?
• Registre também as hipóteses descartadas e a evidência que as descartou. Isso evita que a mesma discussão volte na próxima falha.

Como conduzir a reunião do diagrama de Ishikawa

A qualidade do diagrama depende mais da condução do que do desenho. Uma reunião de uma hora, bem preparada, costuma render mais do que uma tarde inteira de discussão aberta.

• Leve os dados antes. Histórico de ordens e notas do equipamento, datas das ocorrências, condições de operação e fotos das peças retiradas. O facilitador distribui o material com antecedência.
• Escreva o efeito no quadro antes de começar. Se alguém descreve um fenômeno diferente, a discussão para até que o efeito seja o mesmo para todos.
• Colete ideias em silêncio primeiro. Cada participante escreve suas hipóteses em notas adesivas antes da discussão. Isso evita que a opinião do mais experiente defina o diagrama nos primeiros minutos.
• Transforme rótulos em condições. "Erro do operador" ou "óleo ruim" voltam para o grupo até virarem algo observável: qual etapa, qual condição, qual registro mostraria a diferença.
• Termine com responsáveis pelos testes. A saída da reunião é a lista de verificações, cada uma com dono e prazo. Sem isso, o diagrama vai para a parede e a falha volta.

Quando a falha envolve risco à segurança ou tem consequência alta, o diagrama costuma fazer parte de uma investigação mais formal, como a análise de causa raiz de falhas (RCFA), com registro de evidências e aprovação da engenharia.

Ishikawa, 5 porquês e FMEA

As três ferramentas se complementam. O Ishikawa abre o leque de hipóteses para um problema que já aconteceu. Os 5 porquês aprofundam uma cadeia específica até a causa gerencial. A FMEA trabalha antes da falha, listando modos de falha possíveis de um equipamento e priorizando ações preventivas. Em falhas crônicas, o diagrama de Pareto costuma vir antes do Ishikawa, para escolher qual problema merece a análise.

O diagrama de Ishikawa no SAP PM e no PM Run

O Ishikawa rende mais quando o histórico do equipamento é confiável. No SAP PM, a nota de manutenção registra parte do objeto, dano e causa por meio de códigos de catálogo. Quando esses campos são preenchidos com critério, a equipe chega à reunião sabendo quantas vezes o mesmo dano ocorreu, em quais equipamentos e com quais causas já registradas, e o diagrama parte de fatos.

O problema frequente é o campo de causa em branco ou preenchido com um código genérico, porque o técnico registra tudo no fim do turno. O PM Run Mobilidade leva as notas para o celular com os catálogos de causa, sintoma e parte do objeto, permite anexar fotos da peça no momento da inspeção e devolve os dados ao SAP PM. A investigação seguinte começa com informação melhor, e os testes definidos no diagrama viram operações de ordem com resultado registrado. Veja como funciona o software de manutenção integrado ao SAP PM.